Naprawa dużej nadłonowej przepukliny pooperacyjnej metodą eTEP Rives–Stoppa z lewostronnym TAR

Naprawa dużej nadłonowej przepukliny pooperacyjnej z udziałem pęcherza moczowego metodą eTEP Rives–Stoppa

Film przedstawia operację dużej nadłonowej przepukliny pooperacyjnej u 41-letniej pacjentki po przebytym cięciu cesarskim oraz wycięciu endometriozy z blizny dolnej części powłok brzusznych.

W przedoperacyjnej tomografii komputerowej stwierdzono ubytek powięziowy o wymiarach około 10 × 10 cm, zlokalizowany głównie po lewej stronie linii pośrodkowej. W worku przepuklinowym znajdował się pęcherz moczowy. Podejrzewano również znaczny zanik lub częściowy brak dolnego odcinka lewego mięśnia prostego brzucha.

Operację wykonano metodą eTEP Rives–Stoppa z ograniczonym lewostronnym TAR.

Zakres operacji

• wstępne wytworzenie przestrzeni za mięśniem prostym brzucha,
• crossover w nadbrzuszu,
• postępowanie po przypadkowym otwarciu otrzewnej i powstaniu odmy otrzewnowej,
• wypreparowanie tłuszczaka przedotrzewnowego kresy białej,
• preparowanie i redukcję worka przepuklinowego,
• wytworzenie przestrzeni Retziusa,
• lewostronne preparowanie przestrzeni Bogrosa,
• przecięcie lewego więzadła obłego macicy,
• wypreparowanie przypadkowo stwierdzonego tłuszczaka lewego kanału pachwinowego,
• próbę szczelności pęcherza moczowego z użyciem 300 ml roztworu błękitu metylenowego,
• zamknięcie wrót przepukliny z jednoczesną plikacją rozciągniętej przedniej pochewki mięśnia prostego brzucha,
• odtworzenie ciągłości warstwy tylnej,
• ograniczony lewostronny TAR na poziomie rozcięgnistym, bez przecinania włókien mięśnia poprzecznego brzucha,
• implantację makroporowej siatki o ostatecznych wymiarach około 30 × 22 cm,
• kontrolowaną desuflację przestrzeni pod kontrolą wzroku.

Uwaga: fragment nagrania przedstawiający preparowanie worka przepuklinowego oraz uzyskanie dostępu do przestrzeni Retziusa nie został prawidłowo zapisany z powodu błędu nagrania.

Najważniejsze trudności techniczne obejmowały zniekształconą anatomię okolicy nadłonowej, obecność pęcherza moczowego w worku przepuklinowym, asymetrię ściany brzucha oraz konieczność uzyskania odpowiedniego pokrycia siatką w kierunku bocznym i doogonowym przy zachowaniu szczelnej warstwy tylnej.

Film ma charakter edukacyjny i przedstawia strategię operacyjną, orientację anatomiczną, trudności śródoperacyjne oraz decyzje techniczne podejmowane podczas małoinwazyjnej, zewnątrzotrzewnowej rekonstrukcji złożonej nadłonowej przepukliny pooperacyjnej.

eTEP Rives–Stoppa Repair of a Large Suprapubic Incisional Hernia with Bladder Involvement and Left-Sided TAR

This video presents an eTEP Rives–Stoppa repair of a large suprapubic incisional hernia in a 41-year-old woman after previous Caesarean section and excision of endometriosis from the lower abdominal wall scar.

Preoperative CT demonstrated an approximately 10 × 10 cm fascial defect located predominantly to the left of the midline, with the urinary bladder displaced into the hernia sac. Marked atrophy or partial absence of the lower segment of the left rectus abdominis muscle was also suspected.

The operation was performed using an eTEP Rives–Stoppa approach with limited left-sided transversus abdominis release.

The operation included

• initial retrorectus access,
• epigastric crossover,
• management of an inadvertent peritoneal opening and pneumoperitoneum,
• dissection of a preperitoneal lipoma of the linea alba,
• dissection and reduction of the hernia sac,
• development of the space of Retzius,
• left-sided dissection of the space of Bogros,
• division of the left round ligament,
• dissection and reduction of an incidental lipoma of the left inguinal canal,
• bladder integrity testing with 300 mL of methylene blue solution,
• closure of the fascial defect with plication of the stretched anterior rectus sheath,
• reconstruction of the posterior layer,
• limited left-sided transversus abdominis release at the aponeurotic level, without division of the transversus abdominis muscle fibres,
• placement of a large macroporous mesh trimmed to a final size of approximately 30 × 22 cm,
• controlled desufflation under direct vision.

Note: part of the recording showing dissection of the hernia sac and initial entry into the space of Retzius was lost because of a recording error.

The main technical challenges were the distorted suprapubic anatomy, urinary bladder involvement, asymmetry of the abdominal wall and the need to obtain adequate lateral and inferior mesh overlap while preserving the posterior layer.

This video is intended for surgical education and demonstrates the operative strategy, anatomical landmarks, intraoperative difficulties and technical decisions involved in the extraperitoneal reconstruction of a complex suprapubic incisional hernia.